<3>鉴定与起诉的时间关系

  在目前的医疗案件中,存在两个误区:第一个误区是患方认为先鉴定再说,鉴定构成医疗事故(或有过错)再起诉;第二个误区认为鉴定是专家的事,只要自己到场说明情况就可以了。实际上,医疗案件的核心就在鉴定,决定着诉讼是否成功;如果胜诉,决定着胜诉是否彻底。所以,不重视鉴定,后果是非常严重的。

  <4>专家辅助人

  我认为聘请专家辅助人参加鉴定会对于解决医疗纠纷、维护当事人合法权益是大有用处的。在鉴定听证会上,要注意鉴定专家不是法律专业人士,所以,鉴定会的发言与法庭辩论有很大区别,如果将参加鉴定会形象的比喻为一场战争,则可以分为上中下三策:下策为陈述事实经过,让专家判定有无医疗过错;中策为有针对性的提出问题,请鉴定专家回答;上策则为分析问题,说服鉴定专家接受并形成鉴定文书;需要提醒的是,鉴定专家是中立的,中立包含被动的意思,正因为这个原因,就不要奢望鉴定专家变成你的代理人,厚厚的病历资料,在一两个小时内完整的看完是不现实的,当事人要更加积极、主动的参与鉴定。

  <5>鉴定费的承担

  请注意《医疗事故处理条例》第三十四条的规定,医疗事故技术鉴定,可以收取鉴定费用。经鉴定,属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。

  四、医疗纠纷案件的诉讼技巧

  (1)案由的选择

  前面我们讲到,今天主要讲医疗损害赔偿纠纷案件,也就是说,除了医疗损害赔偿纠纷,还有其他的案由,根据2008年4月1日正式施行的《民事案由规定》,涉及医疗纠纷案件的案由还有医疗服务合同纠纷、产品质量损害赔偿纠纷、放射性污染侵权纠纷等。

  (2)诉讼时效

  医疗纠纷的诉讼时效分为绝对时效和普通时效。

  最长诉讼时效20年。从权利被侵害之日起超过二十年的,人民法院不予保护。

  普通诉讼时效1年(人身损害适用特殊时效)。

  医疗纠纷赔偿请求权的时效与其他请求权的时效相比有其特性。中华人民共和国民法通则第一百三十七条规定:诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。笔者认为“知道”或“应当知道”应当包含两个方面的内容:其一,权利人知道权利被侵害的事实;其权利人知道权利被谁侵害。

  司法实践的判定标准:通常是以有证据表明权利人知道自己的权利被侵害的日期,或者根据一般规律推定权利人知道自己的权利被侵害的日期。比如,单纯胆囊切除术后数天,因出现发烧、腹痛、进行性黄疸等症状,经权利人签署二次手术同意书而行胆肠吻合手术。此时的“二次手术同意书”就是证明权利人知道自己的权利被侵害的证据。再如,一般情况下单纯性阑尾炎手术后一周即可拆线出院,但某患者却非正常住院长达一月以上。若该患者或家属是完全行为能力人,则根据一般规律可推定该患者或家属知道或应当知道自己的权利被侵害(即存在医疗过错情况)。在此情形下,诉讼时效的起算时间就是从证据形成的时间或侵害事实发生的时间。

  对于既无证据证明,又不能按一般规律推定权利人知道自己权利被侵害的,则诉讼时效从发现侵害事实的实际时间起算。如10年前曾有剖腹产手术病史,10年后因行阑尾炎切除术意外发现腹腔内遗留有陈旧性纱布,则该例纠纷的诉讼时效则应从10年后意外发现的时间起算,此前既无证据、也无法按一般规律推定权利人“知道或者应当知道”发生了损害事实。

  此类案件的诉讼时效起算时间一般有四种方式:即侵权损害发生之时、能证明知道侵权损害发生的相关证据形成之时、侵权损害事实被实际发现之时、医疗事故被法定机构认定之时。

  关于诉讼时效中断:患者向主管医疗机构的行政部门或医疗调解委员会主张权利,也是在主张权利,诉讼时效也应中断。但在实务中,最好可以拿到这两个部门的处理意见书等书面证据,证明患者在这期间一直在主张权利。

  (3)特殊的证据规则

  大家都知道,医疗侵权案件适用“举证倒置”,我建议律师朋友能够对“举证倒置”做更多的了解,事实上,并不是所有的举证责任都是由医院承担,医院只承担因果关系的举证责任。

  (4)证据的提交和质证

  在证据交换阶段,律师应当注意查明医师资质,病历的完整、真实及合法性问题。

  医疗纠纷案件中,对鉴定结论的质证应当作为重点,主要针对鉴定书涉及的责任程度、伤残等级以及医疗依赖等问题。

  在对鉴定结论进行质证时,专家辅助人可以对医疗鉴定进行更为专业的质证,这将为提高庭审质量提供专业帮助。法官之所以过分依赖鉴定结论的重要原因是如果自行否认鉴定结论,将承担巨大的专业风险,很容易被指责为“外行审判内行”、不尊重自然科学。在没有专家辅助人的情况下,即使鉴定专家出庭,鉴定结论也得不到有效的质证,很难达到理想的庭审效果。如果引入专家辅助人制度,作为具备医学专业知识的专家辅助人,可以认真研究鉴定过程及鉴定结论,在法官的主持下,可以通过向鉴定专家提问的方式,还原鉴定形成的过程以及得出鉴定结论所依据的事实和材料,以增强鉴定的透明度,使法官及双方当事人对送鉴材料是否适当、鉴定程序是否合法、鉴定所依据的事实及理论是否可靠等一目了然。

  其它几类重要证据,在案件审理过程中将起到举足轻重的作用。如:证人、诊疗过程的录音、录像资料,都可能直接证明案件的重要事实,决定判决结果的走向。

  (5)法庭辩论:在事实调查结束以后进行法庭辩论,医疗纠纷案件专业性强、社会影响面大,代理律师应当充分的意识到这一点,要注意把握庭审气氛,将当事人引导到一个比较理性的层面发表辩论意见,这样才能维护当事人最大的合法权益。

  医疗环境的改善,需要医院的认真负责、患者的支持理解和法律人的法律监督,这样才会使国民拥有一个良好的医疗氛围。犹如希波克拉底誓言所说:“我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病家谋利益之信条,并检柬一切堕落和害人行为。我愿以此纯洁与神圣之精神,终身执行我职务。”相信在法律人的监督和帮助下,每一位医务工作者都会以仁心仁术对待患者,让病魔远离,使健康归位。